1. Définition et Physiopathologie
L'insuffisance cardiaque (IC) se définit comme l'incapacité du coeur à assurer un débit circulatoire suffisant aux besoins de la périphérie. Le trouble fondamental est l'insuffisance du débit ventriculaire.
• La conséquence est la stase intraventriculaire qui entraînera une dilatation ventriculaire et une élévation de la pression diastolique intraventriculaire qui va se répercuter en amont du ventricule, c'est-à-dire au niveau de la circulation veineuse d'amont pulmonaire en cas d'IVD, veineuse périphérique (système cave) en cas de IVG. Ainsi s'explique les manifestations cliniques de chacune des deux variétés d'insuffisance cardiaque.
• L'insuffisance du débit ventriculaire va avoir également de retentissement en aval et plus particulièrement au niveau des reins entraînant une diminution de la diurèse avec rétention hydrosaline liée plus à l'intervention des facteurs hormonaux (hypersécrétion d'aldostérone) qu'à l'ischémie rénale.
2. Diagnostic
Les tableaux cliniques des insuffisances cardiaques sont différents selon qu'on a affaire à une insuffisance cardiaque droite, à une insuffisance cardiaque gauche ou à une insuffisance cardiaque globale qui associe les signes des 2 précédents.
2.1 L'insuffisance cardiaque gauche ou insuffisance ventriculaire gauche (IVG)
• Les signes fonctionnels
Les injections des vaisseaux situés en amont du ventricule gauche défaillant concernent la petite circulation (circulation pulmonaire) et le signe dominant du tableau clinique est la dyspnée et on distingue:
1. Asymptomatique
2. Dyspnée pour l'effort important
3. Dyspnée pour l'effort habituel
4. Dyspnée de repos ou de décubitus.
• Les signes cliniques
⇒ la tachycardie est toujours présente
⇒ un galop entendu à l'apex
⇒ le souffle et insuffisance initiale
⇒ états crépitants bilatéraux parfois masqués par un épanchement pleural
• Les signes radioloqiques
La radiographie ou l'échographie montrera une dilatation de ventricule gauche (cardiomégalie) et selon l'importance de l'IVG une redistribution vasculaire vers le sommet.
• L'Electrocardioqramme (ECG) montrera des signes de surcharge ventriculaire gauche.
Les causes de l'IVG sont d'abord et surtout l'HTA mais aussi les valvulopathies les myocardiopathies et les maladies coronariennes.
2.2 L'insuffisance cardiaque droite ou insuffisance ventriculaire droite
• Les signes fonctionnels: sont habituellement plus discrets que ceux de l'IVG: dyspnée d'effort, hépatalgie d'effort et oligurie.
• les signes physiques:
⇒ Hépatomégalie sensible et congestive
⇒ Reflux hépato jugulaire en position demi assise
⇒ Emergence spontanée des jugulaires
⇒ Oedèmes mous, bilatéraux prenant le godet aux membres inférieurs, aux lombes
⇒ Ascite parfois
⇒ Souffle d'insuffisance tricuspide.
L'insuffisance ventriculaire droite peut représenter l'évolution terminale d'un IVG ou d'un rétrécissement initial. Elle peut être la conséquence d'une bronchopneumopathie, d'une hypertension pulmonaire.
2.3. L'insuffisance cardiaque globale
Dans l'insuffisance cardiaque globale, les signes sont ceux de l'IVG et de l'IVD. C'est-à-dire les signes de stase pulmonaire et périphérique; c'est l'asystolie des auteurs classiques.
Elle peut succéder à une IVG ou apparaître d'emblée en particulier dans certaines valvulopathies intraaortiques ou certaines myocardites primitives.
Le coeur est toujours augmenté de volume et la tachycardie complète habituelle.
3. Objectifs thérapeutiques.
Améliorer le débit cardiaque et l'oxygénation tissulaire.
4. Traitement
4.1 Non pharmacologique.
Pour tous les patients
- Mesure hyqiéno diététique
⇒ Régime amaigrissant pour les patients obèses
⇒ Régime hyposodé
⇒ Limiter, voire supprimer la consommation des excitants (tabac, alcool, café etc.)
⇒ Exercice physique modéré et adapté à observer.
4.2 pharmacologique
• Les diurétiques:
⇒ furosémide comp. 40 mg 1 cp le matin;
⇒ Hydrochlorothiazide comp. à 25 mg: 1 cp/j le matin;
⇒ Toujours associer le chlorure de Potassium: 1 g/j ou;
⇒ Spironolactone comp à 25 mg: 1 cp/j le matin
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion:
⇒ Captopril comp. à 25 mg: 12,5 mg/j
⇒ Commencer par des petites doses
4.3 Le traitement spécifique
• Si la dilatation ventriculaire est importante, s'il y a des troubles du rythme auriculaire et s'il y a des antécédents de maladies thromboemboliques: AVK (antivitamine K) à dose modéré.
• Si cardiopathie ischémique sans indication particulière d'AVk: Aspirine 250 à 500 mg/j.
• Si arythmie complète par fibrillation auriculaire; Insuffisance Cardiaque en rythme sinusal mais signes fonctionnels importants: Digoxine ou autres tonicardiaques.
• Si cardiopathie ischémique ou décompensation cardiaque: Dérivés nitrés d'action prolongée.
• Les Bêtabloquants et les anti-arythmiques actifs à l'étage ventriculaire sont contre-indiqués et réservés en milieu hospitalier.
N.B.: Le traitement doit être initié en milieu hospitalier par le médecin.
5. IEC
• L'insuffisance cardiaque a comme principale cause l'HTA
• Le contrôle régulier de la PA, le diagnostic et le traitement de l'hypertension artérielle permettraient d'éviter plus du 1/3 des insuffisances cardiaques.
• Une alimentation moins riche en graisse animale et un exercice physique régulier éviteraient là aussi une importante insuffisance coronarienne qui est la 2ème cause de l'insuffisance cardiaque.
• Les valvulopathies étant une des causes de l'insuffisance cardiaque, leur prévention à savoir le traitement systématique des angines par des pénicillines et autres antibiotiques auxquels les streptocoques sont sensibles, réduirait également le taux de morbidité de ces valvulopathies et partant de l'insuffisance cardiaque.
Réhabilitation
L'insuffisant cardiaque soigné et équilibré doit observer strictement un traitement de maintien et les mesures hygiéno-diététiques. Il doit être coopérant et consulter régulièrement son médecin traitant et surtout quand il y a une alerte.
6. Critères de référence.
Référer toute insuffisance cardiaque.
