1. Les plaies des parties molles

Ce terme définie toutes les solutions de continuité atteignant les téguments (différents plans jusqu'aux muscles).

1.1 Clinique:

Selon l'agent vulnérable, la plaie peut présenter plusieurs aspects:

• plaie nette et superficielle
• plaie nette et profonde
• plaie contuse

Se méfier des plaies occasionnées par:

• une piqûre: car sous une lésion cutanée discrète peuvent évoluer les lésions profondes graves d'où la nécessité d'une projection anatomique du trajet de l'agent vulnérant.

• plaie des zones pileuses: car favorise les infections (staphylocoque +++).

1.2 Conduite à tenir:

Règle générale: le nettoyage initial et le pansement se feront par un personnel qualifié, la suture se fera au bloc-opératoire par le CHIRURGIEN.

1.2.1 Plaie nette et superficielle:

- nettoyage au savon liquide
- rinçage au sérum stérile
- dégraissage à l'éther
- application de compresses bétadiné
- contention au sparadrap ou par bandage.

1.2.2 Plaie nette et profonde:

NE TRAITER QU'EN SALLE D'OPERATION SOUS ANESTHESIE GENERALE

- parage et suture plan par plan par le chirurgien
- pansement à l'antiseptique (bétadiné)
- contention au sparadrap par bandage.

1.2.3 Plaie contuse:

L'attrition des tissus constitue un milieu idéal pour la prolifération de la flore microbienne.

- parage et suture en salle d'opération et sous anesthésie générale par le Chirurgien
- pansement bétadiné
- contention au sparadrap ou par bandage

2. Plaies des vaisseaux

Elles entraînent une hémorragie plus ou moins abondante pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

2.1 Clinique:

2.1.1 Plaies artérielles:

Provoque une hémorragie de sang rouge en jet. ou non (par le fait d'une contraction spasmodique de l'artère d'ou la dénomination de plaie artérielle sèche).

La plaie artérielle se caractérise cliniquement par

- une abolition du pouls en aval
- un refroidissement et pâleur du membre

2.1.2 Plaies veineuses se caractérise par:

- une hémorragie de sang noir
- il n'y a pas d'abolition de pouls en aval

2.2 Conduite à tenir:

Dans les deux cas:

«NE JAMAIS ENLEVER LE CAILLOT OBSTRUANT LA LUMIERE ARTERIELLE OU VEINEUSE EN DEHORS DU BLOC-OPERATOIRE».

• hémostase provisoire immédiate par

* un pansement compressif
* une compression digitale (plaie du cou et des racines des membres)
* un garrot (règle de pose à maîtriser)

• hémostase définitive à faire par le chirurgien en salle d'opération sous anesthésie générale
• soins adjuvants/perfusion de macro-mollécule ou transfusion sanguine.

3. Les plaies des nerfs

Peuvent se traduire par une section totale (syndrome d'interruption nerveuse complète) ou section partielle (syndrome dissocié).

3.1 Clinique

La section se traduit par des symptômes déficitaires en aval:

• paralysie des muscles innervés par le nerf blessé
• anesthésie dans le territoire innervé par le nerf sectionné.

3.2 Conduite à tenir

• faire un pansement aseptique
• immobiliser en position de fonction sur une attelle
• évacuer le patient dans un centre disposant des compétences en neuro-chirurgie.

4. Les plaies tendineuses

Le diagnostic sera établi lors de l'exploration chirurgicale de la plaie et selon le contexte (sale ou propre) la suture sera faite en urgence (propre) ou alors différé sale).

5. Les plaies articulaires

A craindre (arthrite suppuré) devant toute plaie au voisinage d'une articulation, le diagnostic s'établit sur un écoulement de liquide synovial à travers la plaie.

5.1 Conduite à tenir

• parage et suture minutieux de la plaie par le chirurgien et en salle d'opération
• immobilisation sur attelle pour 10 à 15 jours

Au total: dans tous les cas:

• le traitement doit être rigoureux et minutieux
• toujours vérifier la vaccination antitétanique du blessé.

Les pansements

Eléments très important dans le processus de cicatrisation. Il requiert une rigueur et une discipline sans faille car des résultats catastrophiques ont été obtenus suite à des pansements mal faits sur des opérations techniquement réussies.

L'utilisation séquentielle des différents matériels permet de conduire une cicatrisation dirigée.

1. But

• nettoyer une plaie et par l'adjonction locale de produits antiseptiques, la désinfection aidant ainsi l'organisme à se défendre contre les microbes.

• protéger la plaie d'une éventuelle contamination jusqu'à cicatrisation complète.

• absorber s'il y a lieu les sécrétions de cette plaie.

• aider par des produits biologiques, l'organisme à réparer les tissus lésés et accélérer ainsi la cicatrisation

Pour atteindre cet objectif, plusieurs matériaux sont à notre disposition, par leur utilisation séquentielle selon le développement de la plaie, on aboutira à ce que l'on appel: la cicatrisation dirigée.

2. Matériel de pansement

a) - compresse stérile: en coton, elle est en contact avec la plaie, elle sert à nettoyer et à absorber les liquides organiques

b) - coton hydrophile: séparé de la plaie par une compresse, il sert a absorber les sécrétions.

c) - les pansements gras: véritable outils pour la cicatrisation dirigée, ils sont de 3 types:

- le tulle gras simple: imprégné d'un mélange gras (vaseline, cire, huile de ricin, baume du Pérou) utilisé sur des plaies propres a faire bourgeonner

- le tulle gras type antibiotulle est imprégné d'antibiotique, il est utilisé sur des plaies infectées ou susceptibles de l'être

le tulle gras type corticotulle qui, imprégné de corticoïde permet sur une plaie propre en stoppant un bourgeonnement anarchique de la plaie favorisant ainsi une cicatrisation harmonieuse.

Certains produits utilisés pour les pansements doivent être connu:

- le sérum physiologique isotonique: sert à nettoyer les plaies

- les sels d'ammonium/cetavlon-mercryl laurylé sont des solvants des corps gras et complète la détersion à ne pas laisser longtemps au contact des plaies car deviennent irritant.

Par ailleurs, il y a:

- éther: pour dégraisser la peau
- eau oxygénée (10V): utiliser pour nettoyer la plaie (des anaérobies résiduels)
- solution de dakin: pour déterger les plaies sales
- nitrate d'argent (crayon): contre les bourgeonnements anarchiques.

3. Technique générale d'un pansement

Rappel: «Ne jamais faire un pansement septique avant celui aseptique».

3.1..: où faire le pansement?

Au lit du malade où dans une salle de pansement.

3.2: Comment se préparer?

- lavage et désinfection soigneuse des mains avant, entre et après chaque pansement ou port de gants, stériles lorsque la plaie est propre et des gants propres si les plaies sont infectées.

- disposer d'un set à pansement (voir composition à la fin) pour chaque patient.

- bien installer le patient (où la partie à panser) sur une alèse propre.

3.3 Comment le faire?

- ne toucher la plaie qu'avec des pinces stériles
- éviter les gestes douloureux pour le patient.

Pour ce faire:

• sectionner les bandes si leur mobilisation pour l'ablation est douloureuse.
• humecter les compresses au préalable avec du sérum salé, Dakin. ou eau oxygénée
• enlever les compresses une à une.
• éviter une disposition circulaire des compresses.

Avant le pansement proprement dit, il faut examiner la plaie car de cet examen découlera la tactique de soins locaux:

• une plaie opératoire récente doit être propre, nette, pas de suintement, avec une croûte fine et linéaire le long de la suture.

• une ecchymose au niveau ou au voisinage de la plaie opératoire dort faire craindre un hématome profond qui s'il est abondant doit être évacué en procédant à l'ablation de quelques fils, si l'hématome est peu abondant sa résorption sera spontanée.

• des signes inflammatoires locaux (rougeur tension, douleurs, chaleur) et généraux annoncent une suppuration; détecter au début on favorisera sa collection par des pansements alcoolisées, si elle est déjà collecter alors l'ablation total des fils si nécessaire pour assurer le drainage du pus.

• pour une plaie non suturée, drainée, septique. ou compliquée de suppuration, de nécrose, il faut apprécier:

- l'abondance des sécrétions, leur aspect, couleurs et odeurs
- l'amélioration, son homogénéité, sa régularisation
- la cicatrisation.

Au terme de cet examen, on sait quel type de pansement il va falloir mettre en oeuvre:

1°- Si la plaie est propre: non compliquée

• nettoyage centrifuge de la peau à l'alcool puis à l'éther (dégraissage de la peau)

• application après séchage de la plaie d'un antiseptique (bétadine);

• application sur la plaie d'une compresse stérile bétadine puis doublé de compresses simples.

• contention au sparadrap hypoallergiquele pansement selon le cas se fera tous les 24 ou 48 heures dans tous les cas plus espacé que si la plaie était sale.

• si la plaie est bourgeonnante, faire un pansement quotidien au corticoïde (corticotulle).

2°- Si la plaie est sale: compliquée

• nettoyer la plaie et enlever toutes les anfractuosités (lavage au sérum salé)
• excision des tissus nécrosés.
• pansement quotidien voire bi-quotidien au dakin jusqu'à ce que la plaie soit propre.

Au total: Ne jamais oublier les principes directeurs du pansement:

• éviter les rétentions des sécrétions
• favoriser une cicatrisation dirigée harmonieuse et rapide.