Registres disponibles dans les comités thérapeutiques et les pharmacies des CTA, CT affilies, UPEC
REGISTRE DES MALADES SOUS PROTOCOLE ARV DE PREMIERE LIGNE
Date |
N° d'ordre |
Identification (code) |
A |
N |
Age |
Sexe |
Poids |
Résidence/Contact Adresse |
Protocole ARV (Désignation) |
Coût |
Observation |
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REGISTRE DES MALADES SOUS PROTOCOLE ARV DE DEUXIEME LIGNE
Date |
N° d'ordre |
Identification (code) |
A |
N |
Age |
Sexe |
Poids |
Résidence/Contact Adresse |
Protocole ARV (Désignation) |
Coût |
Observation |
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REGISTRE DE MALADES SOUS COTRIMOXAZOL
Date |
N° d'ordre |
Identification (code) |
A |
N |
Age |
Sexe |
Poids |
Adresse/Contact |
Forme/quantité/cotrimoxazole prescrite |
Emargement/N° CNI |
Observations |
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REGISTRE DES MALADES TRAITES POUR LA CRYPTOCOCOSE (DIFLUCAN) ET LA TOXOPLAMOSE CEREBRALE (SULFADIAZINE/CLINDAMYCINE/PYRIMETHAMINE)
Date |
N° d'ordre |
Identification (code) |
A |
N |
Age |
Sexe |
Poids |
Adresse/Contact |
Traitement Toxo/désignation/Quantité |
Traitement Crypto/désignation/Quantité |
Emargement N° CNI |
Observations |
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REGISTRE DES ENFANTS SOUS TRAITEMENT ARV (0-15 ans)
Date |
N° d'ordre |
Identification (code) |
A |
N |
Age |
Sexe |
Poids |
Adresse/Contact |
Protocole ARV |
Emargement N° CNI |
Observations |
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Désignation |
Forme |
Quantité |
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REGISTRE DES MALADES INDIGENTS
Date |
N° d'ordre |
Identification (code) |
A |
N |
Age |
Sexe |
Poids |
Adresse/Contact |
Catégorie d'indigence |
Indication de la prescription |
Protocole ARV (Désignation) |
Coût |
Emargement N° CNI |
Observations |
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b- Registres à utiliser dans les laboratoires des CTA, CT affiliés, UPEC
Date |
N° d'ordre |
Identification (code) |
A |
N |
Age |
Sexe |
Poids |
Adresse/Contact |
Date du bilan initial |
Bilan biologique de suivi (CD4/NFS/Glycémie/ALAT/ASAT) |
Autre Examen (BAAR) |
Nom du responsable de laboratoire |
N° de quittance ou reçu |
Emargement Ou N° CNI |
Observations |
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NOTES EXPLICATIVES SUR L'UTILISATION DES REGISTRES:
Six (6) registres devront être disponibles en deux exemplaires chacun dans chaque formation sanitaire.
Un exemplaire de chaque registre sera utilisé par le comité thérapeutique et/ou le médecin prescripteur et l'autre exemplaire sera exploité à la pharmacie de la formation sanitaire.
A= Anciens patients.
N= Nouveau patients.
Dans la colonne «observation», relever systématiquement des informations telles que:
- les décès,
- les modifications de traitement;
- les perdus de vue;
- le service ayant référé le malade
Les patients devront être pesés à la pharmacie avant chaque délivrance de traitement.
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE |
REPUBLIQUE DU CAMEROUN |
FICHE DE SYNTHESE MENSUELLE DES DONNEES DE PRISE EN CHARGE GLOBALE DES CAS DE VIH/SIDA AU NIVEAU PROVINCIAL
PROVINCE ………………………………… |
MOIS:……………………………………………. |
DONNEES |
Nombre total des nouveaux PVVS recevant des soins |
Nombre total des nouveaux éligibles pour la TAR dans le mois |
Nombre total des anciennes PVVS adultes sous ARV |
Nombre total des anciennes PVVS enfants (<15 ans) sous ARV |
Nombre de nouvelles PVVS adultes mises sous ARV |
Nombre de nouvelles PVVS enfants (âge <15 ans) mises sous ARV |
Nombre total de PVVS inedigent sous ARV |
Nombre de protocoles de première ligne prescrits |
Nombre de protocoles de deuxième ligne prescrits |
Nombre de PVVS sous ARV venus chercher le traitement dans le mois |
Nombre de PVVS adultes sous prophylaxie gratuite au Cotrimoxazole |
Nombre de PVVS enfants (âge < 15 ans) sous prophylaxie gratuite au Cotrimoxazole |
Nombre de cas de Toxoplasmose cérébrale chez PVVS traités gratuitement |
Nombre de cas de cryptococcose cérébrale chez PVVS traités gratuitement |
Nombre de cas de candidose oro-pharyngo-oesophagienne chez PVVS traités gratuitement au Diflucan |
Nombre de PVVS ayant effectué un examen de comptage CD4/CD8 subventionné |
Nombre de PVVS dépistés Tuberculeux dans la structure de prise en charge par les ARV |
Nombre de tuberculeux VIH+ référés dans la structure de prise en charge par les ARV par les CDT |
Nombre des femmes enceintes séropositives sous traitement ARV référés par un site PTME |
FORMATION SANITAIRE (CTA, CTAaff, UPEC) |
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Homme |
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Femme |
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Total |
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Homme |
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Femme |
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Total |
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Homme |
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Femme |
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Total |
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TOTAL |
Homme |
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Femme |
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TOTAL GENERAL Homme et Femme |
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Date |
Nom et Signature Responsable |
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE |
REPUBLIQUE DU CAMEROUN |
FICHE DE SYNTHESE MENSUELLE DES DONNEES DE PRISE EN CHARGE GLOBALE DES CAS DE VIH/SIDA AU NIVEAU DU SERVICE DE SANTE DE DISTRICT
PROVINCE ………………… |
DISTRICT DE SANTE……… |
MOIS:……………………… |
DONNEES |
Nombre total des nouveaux PVVS recevant des soins |
Nombre total des nouveaux éligibles pour la TAR dans le mois |
Nombre total des anciennes PVVS adultes sous ARV |
Nombre total des anciennes PVVS enfants (<15 ans) sous ARV |
Nombre de nouvelles PVVS adultes mises sous ARV |
Nombre de nouvelles PVVS enfants (âge <15 ans) mises sous ARV |
Nombre total de PVVS indigent sous ARV |
Nombre de protocoles de première ligne prescrits |
Nombre de protocoles de deuxième ligne prescrits |
Nombre de PVVS sous ARV venus chercher le traitement dans le mois |
Nombre de PVVS adultes sous prophylaxie gratuite au Cotrimoxazole |
Nombre de PVVS enfants (âge < 15 ans) sous prophylaxie gratuite au Cotrimoxazole |
Nombre de cas de Toxoplasmose cérébrale chez PVVS traités gratuitement |
Nombre de cas de cryptococcose cérébrale chez PVVS traités gratuitement |
Nombre de cas de candidose oro-pharyngo-oesophagienne chez PVVS traités gratuitement au Diflucan |
Nombre de PVVS ayant effectué un examen de comptage CD4/CD8 subventionné |
Nombre de PVVS dépistés Tuberculeux dans la structure de prise en charge par les ARV |
Nombre de tuberculeux VIH+ référés dans la structure de prise en charge par les ARV par les CDT |
Nombre des femmes enceintes séropositives sous traitement ARV référés par un site PTME |
FORMATION SANITAIRE (CTA, CTAaff, UPEC) |
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Homme |
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Femme |
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Total |
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Homme |
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Femme |
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Total |
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Homme |
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Femme |
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Total |
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TOTAL |
Homme |
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Femme |
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TOTAL GENERAL Homme et Femme |
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Date |
Nom et Signature Responsable |
LISTE DES DONNEES A COLLECTER dans le cadre du PNLS Prise en Charge par les ARV- Suivi Biologique - Prise en Charge des Infections Opportunistes
N° d'ordre |
Données |
Source des données |
1. |
Nombre total des nouveaux PVVS recevant des soins |
Registre CTA/CETAff/UPEC
Registre CTA/CETAff/UPEC |
2. |
Nombre total des nouveaux PVVS éligibles pour la TAR dans le mois |
Pharmacie |
3. |
Nombre total des anciennes PVVS adultes sous ARV |
Pharmacie |
4. |
Nombre total des anciennes PVVS enfants (<15 ans) sous ARV |
Pharmacie |
5. |
Nombre total de nouvelles PVVS adultes mises sous ARV |
Pharmacie |
6. |
Nombre total de nouvelles PVVS enfants (âge <15 ans) mis sous ARV |
Pharmacie |
7. |
Nombre total de PVVS (anciennes et nouvelles, adultes et enfants) mis sous ARV |
Pharmacie |
8. |
Nombre total des indigents PVVS mis sous ARV |
Pharmacie |
9. |
Nombre total de protocoles de première ligne prescrits |
Pharmacie |
10. |
Nombre total de protocoles de deuxième ligne prescrits |
Pharmacie |
11. |
Nombre total de PVVS adultes sous prophylaxie gratuite au Cotrimoxazole |
Pharmacie |
12. |
Nombre total de PVVS enfants (âge < 15 ans) sous prophylaxie gratuite au Cotrimoxazole |
Pharmacie |
13. |
Nombre total de cas de Toxoplasmose cérébrale chez PVVS traités gratuitement |
Pharmacie |
14. |
Nombre total de cas de cryptococcose cérébrale chez PVVS traités gratuitement |
Pharmacie |
15. |
Nombre total de cas de candidose oro-pharyngo-oesophagienne chez PVVS traités gratuitement au Diflucan |
Pharmacie |
16. |
Nombre total de PVVS ayant effectué un examen de comptage CD4/CD8 subventionné |
Laboratoire |
17. |
Nombre de PVVS dépistés Tuberculeux dans la structure de prise en charge |
Registre du comité thérapeutique |
18. |
Nombre de tuberculeux VIH+ référés par le CDT |
Registre du comité thérapeutique |
19. |
Nombre des femmes enceintes séropositives sous traitement ARV référés par un site PTME |
Registre du comité thérapeutique |
FICHE DE COLLECTE MENSUELLE DES DONNEES DE PRISE EN CHARGE GLOBALE DES CAS DE VIH/SIDA |
PROVINCE:_______________ |
District de santé:_____________ |
Formation sanitaire(FS):_______ |
Type de FS(public/privé/ONG: ______________________________ |
Année: __________ |
Mois:____________ |
|
|
Données |
Valeurs |
Total |
| |
Hommes |
Femmes |
|
Nombre total des nouveaux PVVS recevant des soins |
|
|
|
Nombre total des nouveaux PVVS éligibles pour la TAR dans le mois |
|
|
|
Nombre total des anciennes PVVS adultes sous ARV |
|
|
|
Nombre total des anciennes PVVS enfants (<15 ans) sous ARV |
|
|
|
Nombre de nouvelles PVVS adultes mises sous ARV |
|
|
|
Nombre de nouvelles PVVS enfants (âge <15 ans) mises sous ARV |
|
|
|
Nombre total de PVVS indigent sous ARV |
|
|
|
% |
Nombre de protocoles de première ligne prescrits |
|
|
|
Nombre de protocoles de deuxième ligne prescrits |
|
|
|
Nombre de PVVS sous ARV venus chercher le traitement dans le mois |
|
|
|
Nombre de PVVS adultes sous prophylaxie gratuite au Cotrimoxazole |
|
|
|
Nombre de PVVS enfants (âge < 15 ans) sous prophylaxie gratuite au Cotrimoxazole |
|
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|
Nombre de cas de Toxoplasmose cérébrale chez PVVS traités gratuitement |
|
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|
Nombre de cas de cryptococcose cérébrale chez PVVS traités gratuitement |
|
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|
Nombre de cas de candidose oro-pharyngo-oesophagienne chez PVVS traités gratuitement au Diflucan |
|
|
|
Nombre de PVVS ayant effectué un examen de comptage CD4/CD8 subventionné |
|
|
|
Nombre des femmes enceintes séropositives sous traitement ARV référés par un site PTME |
|
|
|
Nombre de PVVS dépistés Tuberculeux dans la structure de prise en charge par les ARV |
|
|
|
Nombre de tuberculeux VIH+ référés dans la structure de prise en charge par les ARV par les CDT |
|
|
|
Date |
Nom et Signature du Responsable |
