Indicateur:

Disponibilité des médicaments essentiels
% de médicaments périmés

Point de vente
FS publique

Point de vente public #___
(1-30)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Panier de médicaments destinés aux affections courantes
[A]

En stock
[B]
Oui = 1, Non = 0

Médicaments en stock périmés
[C]
Oui = 1, Non = 0

16. SRO

17. Cotrimoxazole

18. Amoxicilline

19. Pénicille+Procaine

20. Paracétamol

21. Chloroquine

22. Sel ferreux+ Acide Folique

23. Mébendazole

24. Tétracycline pde

25. Povidone Iodée dermique

26. Griséfuline Pommade

27. AAS

28. Rétinol

29. Sulfadoxine+Pyriméthamine

30. Quinine

[B¹] = Somme des B =

[C¹] = Somme des C =

[B²] = % en stock = B¹ ÷ 15 x 100 =

[C²] = % de méd. périmés = C¹÷ B¹ x 100 =

Médicaments facultatifs

En stock
Oui = 1, Non = 0

Médicaments en stock périmés
Oui = 1, Non = 0

1.

2.

3.

Notes:

[A]

Liste d'un panier de 15 médicaments identifiés au niveau national et pré-imprimés. Le processus est expliqué dans le manuel. Si des médicaments faisant partie de programmes spécifiques doivent être étudiés, ils seront imprimés dans le tableau «Médicaments facultatifs» et seront analysés séparément.

[B]

Inscrire 1 s'il existe des stocks le jour de la visite (ne serait-ce qu'une forme pharmaceutique et tous dosages). Inscrire 0 si le médicament n'est pas physiquement disponible. Faire le total à la fin [B¹]. Calculer le pourcentage en stock [B²] en divisant le total en stock B¹ par 15 et multipliant par 100.

[C]

Pour tous les médicaments en stock, vérifier s'ils sont périmés ou non. Noter 1 pour oui même si seulement une partie des médicaments en stock est périmé. Additionner toutes les réponses positives [C¹]. Calculer le pourcentage de médicaments périmés [C²] en divisant le total de médicaments périmés C¹ par le total en stock B¹et multipliant par 100.

Indicateur:

Le prix des médicaments essentiels

Point de vente
FS publique

Point de vente public #___
(1-30)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Panier de médicaments
[A]

Dosage, forme pharmaceutique et unité
[B]

Le prix le plus bas payé par la formation sanitaire
[C]

Le prix le plus bas payé par le patient
[D]

1) SRO

Sachet

2) Cotrimoxazole

Cp à 400/80 mg

3) Amoxicilline

Gélule à 500 mg

4) Pénicille+Procaine

Flacon inj. A 1 M UI

5) Paracétamol

Cp à 500 mg

6) Chloroquine

Cp à 150 mg

7) Sel ferreux+ Acide Folique

Cp à 200/0,25 mg

8) Mébendazole

Cp à 100 mg

9) Tétracycline pde ophtalmique

1%, Tube

10) Povidone Iodée dermique

10%, Flacon/125 ml

11) Griséfuline Pommade

Tube/5 g

12) AAS

Cp à 500 mg

13) Rétinol

Capsule à 200.000 UI

14) Sulfadoxine+Pyriméthamine

Cp à 400/25 mg

15) Quinine

Amp. Inj. 400 mg/4 ml

Médicaments facultatifs

Dosage, forme pharmaceutique et conditionnement

Le prix le plus bas payé par la formation sanitaire

Le prix le plus bas payé par le patient

1.

2.

3.

Notes:

[A]

La liste des médicaments du panier ainsi que des médicaments facultatifs identifiés pour le formulaire 1 doit être pré-imprimée aussi sur ce formulaire

[B]

Au niveau national identifier un dosage, une forme pharmaceutique et un conditionnement couramment utilisés pour chaque médicament du panier et les pré-imprimer sur le formulaire. Le processus est décrit dans le manuel.

[C]

Pour chaque médicament disponible, déterminer le prix le plus bas en monnaie locale payé par la formation sanitaire pour la présentation identifiée. Noter le prix du médicament le moins cher, générique ou sous nom de marque.

[D]

Pour chaque médicament disponible, déterminer le prix le plus bas en monnaie locale payé personnellement par les patients pour le dosage et conditionnement identifiés. Utiliser le médicament générique ou sous nom de marque le moins cher. Si une participation forfaitaire est demandée pour chaque médicament donné aux patients, noter son montant comme le prix du médicament. Indiquer «0» si les médicaments sont donnés gratuitement.

Indicateur:

Durée moyenne de rupture de stock Tenue adéquate des outils de gestion

Point de vente
FS publique

Point de vente public #___
(1-30)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Panier de médicaments
[A]

Les fiches de stock couvrent une période d'au moins 6 mois
[B]

Ne récolter des données que pour les médicaments ayant des fiches de stock couvrant au moins 6 mois

Nombre de jours de rupture de stock
[C]

Nombre de jours couverts par l'étude
[D]

Extrapolation du nombre de jours sur un an
[E] = C x 365 ÷ B

1) SRO

2) Cotrimo

3) Amoxicilline

4) Pénicille+Procaine

5) Paracétamol

6) Chloroquine

7) Sel ferreux+ Acide Folique

8) Mébendazole

9) Tétracycline collyre

10) Povidone Iodée

11) Griséfuline Pommade

12) AAS

13) Rétinol

14) Sulfadoxine+Pyrimétha-mine

15) Quinine

[B¹] = Somme des B =

[E¹] = Somme des E =

[B²] = % d'outils de gestion adéquats = B¹ ÷ 15 x 100 =

[F] = Durée moyenne de rupture de stock (en jours) = E¹ ÷ B¹ =

Panier de médicaments

Les fiches de stock couvrent une période d'au moins 6 mois

Ne récolter des données que pour les médicaments ayant des fiches de stock couvrant au moins 6 mois

Nombre de jours de rupture de stock

Nombre de jours couverts par l'étude

Extrapolation du nombre de jours sur un an

1.

2.

3.

Notes:

[A]

La liste des médicaments du panier ainsi que des médicaments facultatifs identifiés pour le formulaire 1 doit être aussi pré-imprimée sur ce formulaire

[B]

Passez en revue les fiches de stock du panier de médicaments et indiquer lesquels des médicaments ont des fiches de stock couvrant au moins six mois durant les 12 derniers mois. Faites la somme en bas de la colonne [B¹]. Calculer le pourcentage de médicaments disposant d'outils de gestion adéquats [B²] en divisant le nombre de médicaments avec des fiches de stock qui couvrent au moins 6 mois [B¹] par 15 et multipliant par 100.

[C]

L'examen doit couvrir une période de 6 à 12 mois. Passez en revue les fiches de stock couvrant la période à l'examen. Pour chaque médicament du panier additionnez le nombre de jours de rupture de stock. Un médicament est considéré en stock si disponible en tant que générique ou spécialité pharmaceutique.

[D]

Indiquez le nombre de jours couverts par l'examen pour chaque médicament.

[E]

Faites l'extrapolation sur un an du nombre de jours de rupture de stock pour chaque médicament en multipliant le nombre de jours de rupture de stock [C] par 365 et en divisant par le nombre de jours couverts par l'étude [D]. Faites la somme des jours de rupture de stock [E¹].

[E]

Calculer la durée moyenne de rupture de stock en divisant le nombre total de jours de rupture de stock [E¹] par le nombre total de médicaments du panier étudiés [B¹].

Panier de médicaments

Les fiches de stock couvrent une période d'au moins 6 mois

Ne récolter des données que pour les médicaments ayant des fiches de stock couvrant au moins 6 mois

Nombre de jours de rupture de stock

Nombre de jours couverts par l'étude

Extrapolation du nombre de jours sur un an

Cotrimoxazole

1

90

180 jours

90 x 365/180 = 182,5

Paracétamol

1

30

365 jours

30 x 365/365 = 30

Amoxycilline

0

[B¹] = Somme des B = 2

[E¹] = Somme des E = 212,5

[B²] = % d'outils de gestion adéquats = B¹ ÷ 3 x 100 = 66,7

[F] = Durée moyenne de rupture de stock (en jours) = E¹ ÷ B¹ = 106,25

Indicateur:

Conditions adéquates de conservation et manipulation des médicaments

Point de vente
FS publique

Point de vente public #___
(1-30)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Liste récapitulative

Magasin
Oui=1, Non=0
[A]

Surface de vente
Oui=1, Non=0
[B]

1. Il existe des moyens pour contrôler la température (tels qu'un plafond sous le toit permettant la circulation de l'air dans les climats chauds)

2. Les fenêtres peuvent être ouvertes ou bien il y a des aérations

3. Le local est protégé de la lumière solaire directe, les vitres sont peintes ou pourvues de rideaux qui masquent les rayons du soleil

4. La zone est exempte de toute source d'humidité (fuites du toit, de canalisations et de robinets)

5. Les médicaments sont rangés sans contact avec le sol

6. Il existe une zone d'entreposage à froid dotée d'une fiche de température

7. Les médicaments sont classés de manière systématique (telle que premier expiré premier sorti)

8. Il n'y a pas de signes de parasites dans la zone

9. Les comprimés ne sont pas manipulés à la main nue

[A¹] = Total des 1 = _________

[B¹] = Total des 1 = __________

[A²] = notation = A¹ ÷ 8 x 100 =

[B²] = Total des 1 = A¹ ÷ 8 X 100 =

Notes:

[A]

Indiquer «1» si toute l'observation est juste pour le magasin et «0» si n'importe quelle partie est fausse. Faites le total des observations exactes [A¹]. Calculer la notation pour le magasin [A²] en divisant la somme d'observations exactes [A¹] par 8 et en multipliant par 100.

[B]

Indiquer «1» si toute l'observation est juste pour la surface de vente et «0» si n'importe quelle partie est fausse. Faites le total des observations justes [B¹]. Calculer la notation pour la surface de vente [B²] en divisant la somme d'observations exactes [B¹] par 8 et en multipliant par 100.

Indicateur:

Accessibilité financière des traitements d'adultes et d'enfants de moins de 5 ans

Point de vente
FS publique

Point de vente public #___
(1-30)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Médicament/DCI et préparation

Nombre d'unités nécessaires au traitement

Prix à l'unité (comprimé, gélule, flacon, etc.) en FCFA

Coût total du traitement en FCFA
[D] = B x C

Nombre de salaires journaliers équivalents
[G] = D ÷ E

Rapport entre le coût du traitement et la mesure facultative
[H] = D ÷ F

[A]

[B]

[C]

[D]

[G

[H]

Pneumonie modérée (sans hospitalisation)

Traitement standard adulte: - Cotrimox cps 400/80mg

20

Traitement standard enfants: Cotrimox sp 200/40mg

1 flacon

Autre affection _Paludisme________ (sans hospitalisation)

Traitement standard adulte: Chloroquine cps

10 (cps à 150mg) 15 (cps à 100mg)

Traitement standard enfants: Chloroq sp

1 flacon

[E] = Salaire journalier public minimum (diviser le salaire hebdomadaire par 7 ou le mensuel par 30 (en FCFA) =

[F] = Mesure facultative

Notes:

[A]

A l'aide des schémas thérapeutiques standards identifier au niveau national et pré-imprimer sur le formulaire le traitement enfants et les adultes de choix (et la présentation recommandée) de la pneumonie modérée et d'une autre maladie importante (par exemple le paludisme dans les pays africains). Ne pas inclure des médicaments symptomatiques, pour la fièvre ou la toux par exemple.

[B]

Le nombre d'unités nécessaires pour la durée du traitement doit être calculé suivant le traitement standard et pré-imprimé sur le formulaire.

[C]

Indiquer le prix unitaire dans la formation sanitaire (ou le prix forfaitaire payé par le patient) de chaque médicament en monnaie locale. Choisir le produit générique/ de marque qui coûte le moins en considérant aussi le nombre d'emballages nécessaires. Indiquer «0» si les médicaments sont donnés gratuitement. Ajouter le coût des syringes au prix unitaire si applicable.

[D]

Calculer le coût total du traitement [D] en multipliant le nombre d'unités nécessaires [B] par le prix unitaire [C]. Un seul médicament (antibiotique) doit être utilisé pour calculer le coût du traitement et non pas une combinaison de médicaments.

[E] =

Enregistrer salaire journalier minimum de la fonction publique. Si le salaire hebdomadaire est connu, le diviser par 7 afin d'obtenir le salaire journalier. Si le salaire mensuel est connu, le diviser par 30 afin d'obtenir le salaire journalier.

[F] =

Au niveau national une autre mesure, telle que le seuil de pauvreté, le panier alimentaire, ou un autre chiffre pertinent peut être identifier et pré-imprimer sur le formulaire.

[G] =

Calculer le nombre de salaires journaliers nécessaires pour le paiement du traitement en divisant le coût du traitement [D] par le salaire public journalier minimum [E].

[H]=

Calculer le rapport entre le coût du traitement et la mesure facultative en divisant le coût du traitement [D] par la mesure facultative [F]

Médicament/DCI et préparation

Nombre d'unités nécessaires au traitement

Prix à l'unité (comprimé, gélule, flacon, etc.) en FCFA

Coût total du traitement en FCFA
[D] = B x C

Nombre de salaires journaliers équivalents
[G] = D ÷ E

Rapport entre le coût du traitement et la mesure facultative
[H] = D ÷ F

[A]

[B]

[C]

[D]

[G

[H]

Pneumonie modérée (sans hospitalisation)

Adulte: Procaïne pénicilline1g 1M IU

3 injections

280 par inj. + syringe

840

11,2

17

Enfants: Amoxicilline susp. 25mg/ml flacon de 100ml

1 flacon

220 par flacon

220

2,93

4,5

[E] = Salaire journalier public minimum (diviser le salaire hebdomadaire par 7 ou le mensuel par 30 (en FCFA) = 75

[F] = Mesure facultative / Seuil de pauvreté (revenu annuel 18000) ÷ 365 = 18000 ÷ 365 = 49,3

Indicateur:

% de médicaments dispensés; % de patients sachant comment prendre les médicaments
% de médicaments correctement étiquetés; Coût moyen des médicaments et coûts associés

Formation sanitaire publique

Formation sanitaire #___
(1-30)

Formation sanitaire:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Le sexe du patient M/F

Nombre de médicaments prescrits

Nombre de médicaments dispensés

Nombre de médicaments correctement étiquetés

Le patient connaît la posologie*
(0 = non, 1 = oui)

Montant payé par le patient pour les médicaments

Montant payé pour d'autres charges

[A]

[B]

[C]

[D]

[E]

[F]

[G]

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

[A¹] = Somme des cas =

[B¹] = Somme des B =

[C¹] = Somme des C =

[D¹] = Somme des D =

[E¹] = Somme des E =

[F¹] = Somme des F =

[G¹] = Somme des G =

[A²] = Somme des femmes =

[C¹] = % dispensé = C¹ ÷ B¹ x 100 = _____

[D¹] = % d'étiquetage adéquat = D¹ ÷ C¹ x 100 = _____

[E¹] = % de connaissances = E¹ ÷ A¹ x 100= _____

[H] = coût moyen = (F¹ + G¹) ÷A¹ x 100 =

[A³] = % femmes = A² ÷ A¹ x 100 =

Notes:

[A]

Interroger 30 patients à leur sortie de la zone de dispensation des médicaments/point de vente. Enregistrer le nombre des cas [A¹] et le nombre des femmes [A²]. Calculer le pourcentage des femmes en divisant le nombre total de femmes [A²] par le nombre total de cas [A¹] et en multipliant par 100.

[B]

Enregistrer le nombre de médicaments (entité chimique/DCI/générique) prescrits à chaque patient. Les médicaments à plusieurs principes actifs ne comptent que pour un médicament. Faire le total des médicaments prescrits à tous les patients [B¹].

[C]

Vérifier combien de médicaments (entité chimique/DCI/générique) ont été administrés ou dispensés à chaque patient. Faire le total [C¹]. Calculer le pourcentage de médicaments dispensés [C²] en divisant le nombre de médicaments dispensés à tous les patients [C¹] par le nombre total de médicaments prescrits [B¹] et en multipliant par 100.

[D]

Noter le nombre de médicaments correctement étiquetés (avec au moins le nom du médicament et la posologie). Faire le total [D¹]. Calculer le pourcentage de médicaments correctement étiquetés [D²] en divisant le nombre de médicaments correctement étiquetés [D¹] par le nombre total de médicaments dispensés [C¹] et en multipliant par 100.

[E]

Demander au patient s'il/si elle sait comment prendre les médicaments. Marquer «1» seulement si le patient sait comment il faut prendre tous les médicaments, sinon noter «0».

[F]

Enregistrer le montant payé individuellement par chaque patient pour médicaments obtenus à la formation sanitaire. Vérifier avec le reçu si possible. Faire le total des montants [F¹]

[G]

Enregistrer le montant des autres dépenses (à l'exception des tests diagnostiques) à la charge du patient, telles que le prix de la consultation ou de l'administration d'une injection, mais non pas les frais de laboratoire ou radiographie. Faire le total des montants [G¹].

[H]

Calculer le montant moyen payé pour les médicaments et les autres charges en additionnant les montants payés pour les médicaments [F¹] et les autres charges [G¹], en divisant la somme par le nombre total de personnes interviewées [A¹] et en multipliant par 100.

Indicateur:

Nombre moyen de médicaments par ordonnance; % d'ordonnance comportant des antibiotiques; % d'ordonnance comportant des médicaments injectables; % médicaments de la liste des médicaments essentiels; % médicaments prescrits par nom générique

Formation sanitaire publique

Formation sanitaire #___
(1-30)

Formation sanitaire:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Type R / P
[A]

Nombre total de médicaments prescrits
[B]

Antibiotiques prescrits?
1=oui / 0=non
[C]

Injections prescrites?
1=oui / 0=non
[D]

Nombre de médicaments figurant sur la LME
[E]

Nombre de médicaments prescrits sous nom générique
[F]

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

[A¹] = Somme des cas =

[B¹] = Somme des B =

[C¹] = Somme des C =

[D¹] = Somme des D =

[E¹] = Somme des E =

[F¹] = Somme des F =

[B²] = nombre moyen de médicaments = B¹ ÷ A¹ =

[C²] = % ordonnances avec antibiotiques = C¹ ÷ A¹ x 100 =

[D²] = % ordonnances avec injectables = D¹ ÷ A¹ x 100 =

[E²] = % LME = E¹ ÷ B¹ x 100 =

[F²] = % génériques = F¹ ÷ B¹ x 100 =

Notes:

[A]

Sélectionnez rétrospectivement 30 malades ambulatoires vus pendant les 12 mois passés d'après les dossiers (R -= échantillonnage rétrospectif). Si les registres ne sont pas disponibles, choisir 30 patients traités au moment de l'enquête (P = échantillonnage prospectif). Une combinaison de R et de P est autorisée. Marquer «R» pour chaque patient si la sélection est prospective et «P» si rétrospective. Faire le total des cas [A¹].

[B]

Enregistrer le nombre de médicaments (entité chimique/DCI/générique) prescrits à chaque patient. Les médicaments à plusieurs principes actifs ne comptent que pour un médicament. Faire le total des médicaments prescrits à tous les patients [B¹]. Calculer le nombre moyen de médicaments prescrits [B²] en divisant le nombre de médicaments prescrits [B¹] par le nombre de cas [A¹].

[C]

Inscrire 0 si aucun antibiotique n'est prescrit et 1 si un ou plusieurs types d'antibiotiques sont administrés. Voir la définition d'antibiotique dans le manuel. Faire le total des cas recevant des antibiotiques [C¹]. Calculer le pourcentage des cas recevant des antibiotiques [C²] en divisant le nombre de cas recevant des antibiotiques [C¹] par le nombre total des cas [A¹] et en multipliant par 100.

[D]

Inscrire 0 s'il n'y a pas d'injection et 1 si une injection est donnée Voir la définition d'injections dans le manuel. Faire le total des cas recevant des injections [D¹]. Calculer le pourcentage des cas recevant des injections [D²] en divisant le nombre de cas recevant des injections [D¹] par le nombre total des cas [A¹] et en multipliant par 100.

[E]

A partir du nombre de médicaments prescrits pour le cas, comptez ceux qui sont inclus dans la liste de médicaments essentiels (LME) Faites le total des médicaments figurant sur la LME [E¹]. Calculer le pourcentage des médicaments sur la LME [E²] en divisant le nombre de médicaments sur la LME [E¹] par le nombre de médicaments prescrits [B¹] et en multipliant par 100.

[F]

Enregistrer le nombre de médicaments prescrits par nom générique. Faire le total des médicaments prescrits par nom générique [F¹]. Calculer le pourcentage des médicaments prescrits par nom générique [F²] en divisant le nombre de médicaments prescrits par nom générique [F¹] par le nombre de médicaments prescrits [B¹] et en multipliant par 100.

Indicateur:

Disponibilité de schémas thérapeutiques standard pour les affections courantes locales (STS)
Disponibilité de la liste nationale de médicaments essentiels (LME)

Formation sanitaire publique

Formation sanitaire #___
(1-30)

Formation sanitaire:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Schémas thérapeutiques standards dont l'établissement est doté

Oui = 1; Non = 0 [A]

STS pour la pneumonie (dans les STS nationaux ou document spécifique pour l'affection)

STS pour _Paludisme___(dans les STS nationaux ou document spécifique pour l'affection)

[A¹] = les deux STS sont disponibles

Liste médicaments essentiels (LME) mise à jour les 5 dernières années disponible dans la formation sanitaire:

Liste Nationale des Médicaments Essentiels

LME provinciale / de district

LME spécifique pour la formation sanitaire

Autre LME (décrire)

[B¹] = Au moins une des listes actuelles est disponible =

Notes:

[A]

Identifier au niveau national et pré-imprimer sur le formulaire le deuxième STS requis. Il doit concerner une maladie importante dans la région, par exemple le paludisme en Afrique. Vérifier s'il existe une copie des deux STS soit incorporé dans les STS nationaux ou dans un document spécifique pour l'affection. Inscrire «1» si la formation sanitaire est en mesure de vous monter la copie et «0» dans le cas contraire. Si les deux STS sont disponibles noter «1» en [A¹], sinon noter «0».

[B]

Inscrire «1» en face de chaque type de LME qui est disponible dans la formation sanitaire et mise à jour les 5 dernières années. Si la formation sanitaire n'est pas en mesure de vous monter la copie ou sa révision a eu lieu il y a plus de 5 ans inscrire «0». Si une des LME est disponibles noter «1» en [B¹], sinon noter «0».

Indicateur:

% des cas traités avec des médicaments recommandés ou déconseillés dans les schémas thérapeutiques standards

Formation sanitaire publique

Formation sanitaire #___
(1-30)

Formation sanitaire

Date

Lieu

Enquêteurs

Pathologie/Médicament prescrit
[A]

Utilisation de médicaments par cas
(1=oui/ 0=non)
[B]

Nb total de cas

Nb de cas avec médicament prescrit

% de cas avec médicament prescrit

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

[C]

[D]

[E]

Diarrhée non bactérienne chez les enfants de moins de 5 ans

SRO

Antibiotique

Antidiarrhéique et/ou Antispasmodique

Pneumonie modérée chez les enfants de moins de 5 ans

[A¹] antibiotique de première intention dans les STS nationaux

Un des antibiotiques de 1^ère intention:Cotrimoxazole

Antidiarrhéique et/ou Antispasmodique

Infection respiratoire aiguë (sans pneumonie) / patient tout âge

[A²] Affection facultative 1: Paludisme

Chloroquine

[A²] Affection facultative 2

Notes:

[A]

Au niveau national, identifier et pré-imprimer sur le formulaire les antibiotiques de première intention mentionnés dans les STS nationaux pour la pneumonie [A¹]. Par ailleurs, identifier et pré-imprimer sur le formulaire des affections facultatives [A²] et les médicaments qui seront utilisés pour mesurer des pratiques recommandées ou non.

[B]

A partir des registres des patients ambulatoires adultes et enfants, sélectionner 10 cas de patients pour chacune des affections sélectionnées. Si possible, ne choisir que des cas avec une seule affection diagnostiquée. Inscrire “1” ou “0” pour chaque cas sélectionné pour indiquer si un des médicaments cibles a été prescrit ou non.

[C]

Calculer le nombre total des cas pour chaque ligne.

[D]

Calculer le nombre total des cas pour chaque ligne qui ont reçu le médicament cible.

[E]

Pour chaque ligne, calculer le pourcentage de patients qui ont reçu chaque médicament [E] en divisant le nombre total des cas qui ont reçu le médicament cible [D] par le nombre total des cas [C] et en multipliant par100.

Indicateur:

Accessibilité financière des traitements d'adultes et d'enfants de moins de 5 ans

Pharmacie privée

Pharmacie
#______
(1-30)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Médicament/DCI et préparation

Nombre d'unités nécessaires au traitement

Prix à l'unité (comprimé, gélule, flacon, etc.) en FCFA

Coût total du traitement en FCFA
[D] = B x C

Nombre de salaires journaliers équivalents
[G] = D ÷ E

Rapport entre le coût du traitement et la mesure facultative
[H] = D ÷ F

[A]

[B]

[C]

[D]

[G

[H]

Pneumonie modérée (sans hospitalisation)

Traitement standard adulte: Cotrim 400/80mg cps

20

Traitement standard enfants: Cotri sp

1 flacon

Autre affection __Paludisme____ (sans hospitalisation)

Traitement standard adulte: Chloroq cp

10 cps (cps à 150mg) 15 cps (cps à 100mg)

Traitement standard enfants: Chloroq sp

1 flacon

[E] = Salaire journalier public minimum (diviser le salaire hebdomadaire par 7 ou le mensuel par 30 (en FCFA) =

[F] = Mesure facultative

Notes:

[A]

A l'aide des schémas thérapeutiques standards identifier au niveau national et pré-imprimer sur le formulaire le traitement enfants et les adultes de choix (et la présentation recommandée) de la pneumonie modérée et d'une autre maladie importante (par exemple le paludisme dans les pays africains). Ne pas inclure des médicaments symptomatiques, pour la fièvre ou la toux par exemple.

[B]

Le nombre d'unités nécessaires pour la durée du traitement doit être calculé suivant le traitement standard et pré-imprimé sur le formulaire.

[C]

Indiquer le prix unitaire dans la formation sanitaire (ou le prix forfaitaire payé par le patient) de chaque médicament en monnaie locale. Choisir le produit générique/ de marque qui coûte le moins en considérant aussi le nombre d'emballages nécessaires. Indiquer «0» si les médicaments sont donnés gratuitement. Ajouter le coût des syringes au prix unitaire si applicable.

[D]

Calculer le coût total du traitement [D] en multipliant le nombre d'unités nécessaires [B] par le prix unitaire [C]. Un seul médicament (antibiotique) doit être utilisé pour calculer le coût du traitement et non pas une combinaison de médicaments.

[E] =

Enregistrer salaire journalier minimum de la fonction publique. Si le salaire hebdomadaire est connu, le diviser par 7 afin d'obtenir le salaire journalier. Si le salaire mensuel est connu, le diviser par 30 afin d'obtenir le salaire journalier.

[F] =

Au niveau national une autre mesure, telle que le seuil de pauvreté, le panier alimentaire, ou un autre chiffre pertinent peut être identifier et pré-imprimer sur le formulaire.

[G] =

Calculer le nombre de salaires journaliers nécessaires pour le paiement du traitement en divisant le coût du traitement [D] par le salaire public journalier minimum [E].

[H] =

Calculer le rapport entre le coût du traitement et la mesure facultative en divisant le coût du traitement [D] par la mesure facultative [F]

Médicament/DC£ °I et préparation

Nombre d'unités nécessaires au traitement

Prix à l'unité (comprimé, gélule, flacon, etc.) en FCFA

Coût total du traitement en FCFA
[D] = B x C

Nombre de salaires journaliers équivalents
[G] = D ÷ E

Rapport entre le coût du traitement et la mesure facultative
[H] = D ÷ F

[A]

[B]

[C]

[D]

[G

[H]

Pneumonie modérée (sans hospitalisation)

Adulte: Procaïne pénicilline1g 1M IU

3 injections

280 par inj. + syringe

840

11,2

17

Enfants: Amoxicilline susp. 25mg/ml flacon de 100ml

1 flacon

220 par flacon

220

2,93

4,5

[E] = Salaire journalier public minimum (diviser le salaire hebdomadaire par 7 ou le mensuel par 30 (en FCFA) = 75

[F] = Mesure facultative / Seuil de pauvreté (revenu annuel 18000) ÷ 365 = 18000 ÷ 365 = 49,3

Indicateur:

Disponibilité des médicaments essentiels
% de médicaments périmés

Pharmacie privée

Pharmacie
#______
(1-30)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Panier de médicaments destinés aux affections courantes
[A]

En stock
[B]
Oui = 1, Non = 0

Médicaments en stock périmés
[C]
Oui = 1, Non = 0

1. SRO

2. Cotrimoxazole

3. Amoxicilline

4. Pénicille+Procaine

5. Paracétamol

6. Chloroquine

7. Sel ferreux+ Acide Folique

8. Mébendazole

9. Tétracycline pde

10. Povidone Iodée

11. Griséfuline Pommade

12. AAS

13. Rétinol

14. Sulfadoxine+Pyriméthamine

15. Quinine

[B¹] = Somme des B =

[C¹] = Somme des C =

[B²] = % en stock = B¹ ÷ 15 x 100 =

[C²] = % de méd. périmés = C¹÷ B¹ x 100 =

Médicaments facultatifs

En stock
Oui = 1, Non = 0

Médicaments en stock périmés
Oui = 1, Non = 0

1.

2.

3.

Notes:

[A]

Liste d'un panier de 15 médicaments identifiés au niveau national et pré-imprimés. Le processus est expliqué dans le manuel. Si des médicaments faisant partie de programmes spécifiques doivent être étudiés, ils seront imprimés dans le tableau «Médicaments facultatifs» et seront analysés séparément.

[B]

Inscrire 1 s'il existe des stocks le jour de la visite (ne serait-ce qu'une forme pharmaceutique). Inscrire 0 si le médicament n'est pas physiquement disponible. Faire le total à la fin [B¹]. Calculer le pourcentage en stock [B²] en divisant le total en stock B¹ par 15 et multipliant par 100.

[C]

Pour tous les médicaments en stock, vérifier s'ils sont périmés ou non. Noter 1 pour oui même si seulement une partie des médicaments en stock est périmé. Additionner toutes les réponses positives [C¹]. Calculer le pourcentage de médicaments périmés [C²] en divisant le total de médicaments périmés C¹ par le total en stock B¹et multipliant par 100.

Indicateur:

Le prix des médicaments essentiels

Pharmacie privée

Pharmacie
#______
(1-30)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Panier de médicaments
[A]

Dosage, forme pharmaceutique et conditionnement
[B]

Le prix le plus bas payé par la pharmacie privée (formation sanitaire)
[C]

Le prix le plus bas payé par le patient
[D]

1) SRO

Sachet

2) Cotrimoxazole

Cp à 400/80 mg

3) Amoxicilline

Cp à 500 mg

4) Pénicille+Procaine

Flacon inj. A 1 M UI

5) Paracétamol

Cp à 500 mg

6) Chloroquine

Cp à 150 mg

7) Sel ferreux+ Acide Folique

Cp à 200/0,25 mg

8) Mébendazole

Cp à 100 mg

9) Tétracycline pde

1%, Tube

10) Povidone Iodée

10%, Flacon

11) Griséfuline Pommade

, Tube

12) AAS

Cp à 500 mg

13) Rétinol

Capsule à 200.000 UI

14) Sulfadoxine+Pyriméthamine

Cp à 400/25 mg

15) Quinine

Amp. Inj. A 400 mg

Médicaments facultatifs

Dosage, forme pharmaceutique et conditionnement

Le prix le plus bas payé par la formation sanitaire

Le prix le plus bas payé par le patient

1.

2.

3.

Notes:

[A]

La liste des médicaments du panier ainsi que des médicaments facultatifs identifiés pour le formulaire 1 doit être pré-imprimée aussi sur ce formulaire

[B]

Au niveau national identifier un dosage, une forme pharmaceutique et un conditionnement couramment utilisés pour chaque médicament du panier et les pré-imprimer sur le formulaire. Le processus est décrit dans le manuel.

[C]

Pour chaque médicament disponible, déterminer le prix le plus bas en monnaie locale payé par la formation sanitaire pour la présentation identifiée. Noter le prix du médicament le moins cher, générique ou sous nom de marque.

[D]

Pour chaque médicament disponible, déterminer le prix le plus bas en monnaie locale payé personnellement par les patients pour le dosage et conditionnement identifiés. Utiliser le médicament générique ou sous nom de marque le moins cher. Si une participation forfaitaire est demandée pour chaque médicament donné aux patients, noter son montant comme le prix du médicament. Indiquer «0» si les médicaments sont donnés gratuitement.

Indicateur:

Disponibilité des médicaments essentiels
% de médicaments périmés

Entrepôts centraux / de district

Entrepôt #___
(1-5)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Panier de médicaments destinés aux affections courantes
[A]

En stock
[B]
Oui = 1, Non = 0

Médicaments en stock périmés
[C]
Oui = 1, Non = 0

1. SRO

2. Cotrimoxazole

3. Amoxicilline

4. Pénicille+Procaine

5. Paracétamol

6. Chloroquine

7. Sel ferreux+ Acide Folique

8. Mébendazole

9. Tétracycline pde

10. Povidone Iodée

11. Griséfuline Pommade

12. AAS

13. Rétinol

14. Sulfadoxine+Pyriméthamine

15. Quinine

[B¹] = Somme des B =

[C¹] = Somme des C =

[B²] = % en stock = B¹ ÷ 15 x 100 =

[C²] = % de méd. périmés = C¹÷ B¹ x 100 =

Médicaments facultatifs

En stock
Oui = 1, Non = 0

Médicaments en stock périmés
Oui = 1, Non = 0

1.

2.

3.

Notes:

[A]

Liste d'un panier de 15 médicaments identifiés au niveau national et pré-imprimés. Le processus est expliqué dans le manuel. Si des médicaments faisant partie de programmes spécifiques doivent être étudiés, ils seront imprimés dans le tableau «Médicaments facultatifs» et seront analysés séparément.

[B]

Inscrire 1 s'il existe des stocks le jour de la visite (ne serait-ce qu'une forme pharmaceutique). Inscrire 0 si le médicament n'est pas physiquement disponible. Faire le total à la fin [B¹]. Calculer le pourcentage en stock [B²] en divisant le total en stock B¹ par 15 et multipliant par 100.

[C]

Pour tous les médicaments en stock, vérifier s'ils sont périmés ou non. Noter 1 pour oui même si seulement une partie des médicaments en stock est périmé. Additionner toutes les réponses positives [C¹]. Calculer le pourcentage de médicaments périmés [C²] en divisant le total de médicaments périmés C¹ par le total en stock B¹et multipliant par 100.

Indicateur:

Indicateur: Durée moyenne de rupture de stock
Tenue adéquate des outils de gestion

Entrepôts centraux / de district

Entrepôt #___
(1-5)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Panier de médicaments
[A]

Les fiches de stock couvrent une période d'au moins 6 mois
[B]

Ne récolter des données que pour les médicaments ayant des fiches de stock couvrant au moins 6 mois

Nombre de jours de rupture de stock
[C]

Nombre de jours couverts par l'étude
[D]

Extrapolation du nombre de jours sur un an
[E] = C x 365 ÷ B

1. SRO

2. Cotrimoxazole

3. Amoxicilline

4. Pénicille+Procaine

5. Paracétamol

6. Chloroquine

7. Sel ferreux+ Acide Folique

8. Mébendazole

9. Tétracycline pde

10. Povidone Iodée

11. Griséfuline Pommade

12. AAS

13. Rétinol

14. Sulfadoxine+Pyriméthamine

15. Quinine

[B¹] = Somme des B =

[E¹] = Somme des E =

[B²] = % d'outils de gestion adéquats = B¹ ÷ 15 x 100 =

[F] = Durée moyenne de rupture de stock (en jours) = E¹ ÷ B¹ =

Panier de médicaments

Les fiches de stock couvrent une période d'au moins 6 mois

Ne récolter des données que pour les médicaments ayant des fiches de stock couvrant au moins 6 mois

Nombre de jours de rupture de stock

Nombre de jours couverts par l'étude

Extrapolation du nombre de jours sur un an

4.

5.

6.

Notes:

[A]

La liste des médicaments du panier ainsi que des médicaments facultatifs identifiés pour le formulaire 1 doit être aussi pré-imprimée sur ce formulaire

[B]

Passez en revue les fiches de stock du panier de médicaments et indiquer lesquels des médicaments ont des fiches de stock couvrant au moins six mois durant les 12 derniers mois. Faites la somme en bas de la colonne [B¹]. Calculer le pourcentage de médicaments disposant d'outils de gestion adéquats [B²] en divisant le nombre de médicaments avec des fiches de stock qui couvrent au moins 6 mois [B¹] par 15 et multipliant par 100.

[C]

L'examen doit couvrir une période de 6 à 12 mois. Passez en revue les fiches de stock couvrant la période à l'examen. Pour chaque médicament du panier additionnez le nombre de jours de rupture de stock. Un médicament est considéré en stock si disponible en tant que générique ou spécialité pharmaceutique.

[D]

Indiquez le nombre de jours couverts par l'examen pour chaque médicament.

[E]

Faites l'extrapolation sur un an du nombre de jours de rupture de stock pour chaque médicament en multipliant le nombre de jours de rupture de stock [C] par 365 et en divisant par le nombre de jours couverts par l'étude [D]. Faites la somme des jours de rupture de stock [E¹].

[E]

Calculer la durée moyenne de rupture de stock en divisant le nombre total de jours de rupture de stock [E¹] par le nombre total de médicaments du panier étudiés [B¹].

Panier de médicaments

Les fiches de stock couvrent une période d'au moins 6 mois

Ne récolter des données que pour les médicaments ayant des fiches de stock couvrant au moins 6 mois

Nombre de jours de rupture de stock

Nombre de jours couverts par l'étude

Extrapolation du nombre de jours sur un an

Cotrimoxazole

1

90

180 jours

90 x 365/180 = 182,5

Paracétamol

1

30

365 jours

30 x 365/365 = 30

Amoxycilline

0

[B¹] = Somme des B = 2

[E¹] = Somme des E = 212,5

[B²] = % d'outils de gestion adéquats = B¹ ÷ 15 x 100 = 66,7

[F] = Durée moyenne de rupture de stock (en jours) = E¹ ÷ B¹ = 106,25

Indicateur:

Conditions adéquates de conservation et manipulation des médicaments

Entrepôts centraux / de district

Entrepôt #___
(1-5)

Etablissement:__________________

Date:___________________

Lieu:__________________________

Enquêteurs:_____________

Liste récapitulative

Magasin
Oui=1, Non=0
[A]

1. Il existe des moyens pour contrôler la température (tels qu'un plafond sous le toit permettant la circulation de l'air dans les climats chauds)

2. Les fenêtres peuvent être ouvertes ou bien il y a des aérations

3. Le local est protégé de la lumière solaire directe, les vitres sont peintes ou pourvues de rideaux qui masquent les rayons du soleil

4. La zone est exempte de toute source d'humidité (fuites du toit, de canalisations et de robinets)

5. Les médicaments sont rangés sans contact avec le sol

6. Il existe une zone d'entreposage à froid dotée d'une fiche de température

7. Les médicaments sont classés de manière systématique (telle que premier expiré premier sorti)

8. Il n'y a pas de signes de parasites dans la zone

9. Les comprimés ne sont pas manipulés à la main nue

[A¹] = Total des 1 = _________

[A²] = notation = A¹ ÷ 8 x 100 =

Notes:

[A]

Indiquer «1» si toute l'observation est juste pour le magasin et «0» si n'importe quelle partie est fausse. Faites le total des observations exactes [A¹]. Calculer la notation pour le magasin [A²] en divisant la somme d'observations exactes [A¹] par 8 et en multipliant par 100.

Household
# ____
(1-25)
Geographic Area
__________

Formation sanitaire

Date

Localité

Enquêteur

Demander si quelqu'un du ménage a eu un épisode de maladie aigu pendant les deux semaines passées. Si oui, compléter le formulaire. Si plusieurs personnes ont été maladies, n'enregistrer que l'information pour le plus jeune malade. Exclure toute personne hospitalisée ou sous traitement pour une maladie chronique. Si personne n'a été malade pendant cette période, aller au ménage suivant.

1. Le sexe de la personne qui a été malade

Masculin Féminin

2. L'âge (années) de la personne qui a été malade

Moins de 1 1-5 6-15 16-54 55 et plus

3. Quels signes avait la personne? (marquer un ou plusieurs)

Toux / Congestion ou sécrétions nasales / Gorge irritée/ mal aux oreilles

Difficulté respiratoire
Fièvre/Mal de tête
Diarrhée/Vomissements

Soif/ Transpiration
Léthargique/ Ne peut pas dormir / Ne peut pas manger

Ne sais pas
Autre ______

4. Qu'est-ce qu'il a été fait? (marquer un ou plusieurs)

Consultation auprès de guérisseur traditionnel
Consultation dans formation sanitaire publique
Consultation dans clinique privée
Consultation dans formation sanitaire caritative
Consultation auprès d'un pharmacien

Recherche de conseil auprès d'un ami/voisin/la famille
Achat de médicament sans consultation
Utilisation de médicaments restés d'une autre maladie
Rien n'a été fait
(Si personne n'a été consulté, aller directement à la question 11)

5. Un traitement a-t-il été recommandé ou pris pendant la maladie?

Oui Non

6. Si un traitement a été recommandé ou pris pendant cette maladie:

Commençant par le début de la maladie, quels étaient tous les médicaments (y compris les remèdes traditionnels) qui ont été pris ou recommandés? Montrez-moi, SVP s'il vous reste des médicaments.
(Noter un par ligne)

Est-ce que le malade ou un membre de la famille a décidé de prendre ce médicament ou était-il recommandé par quelqu'un d'autre?
1. Soi-même/famille
2. Recommandé
(Noter le numéro)

Où a été obtenu le médicament?
0. Le médicament n'a pas été obtenu
1. Médicaments déjà en possession
2. Formation sanitaire publique
3. Formation sanitaire privée
4. Formation sanitaire caritative

5. Pharmacie/dépôt pharmaceutique public
6. Pharmacie/dépôt pharmaceutique privé
7. Vendeur itinérant/marché
8. Guérisseur traditionnel
9. Amis/voisins
10. Autre
(Noter le numéro de la source)

Somme dépensée par le malade en monnaie locale
(Ecrire “0” si gratuit, “NSP” si ne sait pas)

7. Quelle a été la somme totale dépensée pour les médicaments pour cette maladie? (tous les 2 de la colonne 2°

8. Avez-vous obtenu tous les médicaments recommandés? (tous les 2 de la colonne 2)

Oui Non

9. Si tous les médicaments n'ont pas été obtenus, pourquoi? (marquer un ou plusieurs)

Prix trop élevé
Pas assez d'argent
Trop de médicaments prescrits
Ne crois pas que tous les médicaments sont nécessaires
Commencer à se sentir mieux
Pas de temps pour acheter tous les médicaments

La pharmacie publique n'avait pas tous les médicaments
La pharmacie privée/le vendeur n'avait pas tous les médicaments
La formation sanitaire caritative n'avait pas tous les médicaments
Le guérisseur n'avait pas tous les médicaments
Autre_____________________________

10. Quelle quantité du médicament prescrit a été prise?

Tout

Une partie

Rien

11. Quel montant dépensez-vous pour les médicaments dans le ménage au cours d'une semaine moyenne?

12. Quelles sont les dépenses totales du ménage au cours d'une semaine moyenne?

13. Quel est le niveau d'éducation du chef du ménage?

Non-alphabétisé Primaire Secondaire Universitaire Post universitaire