1. Avez-vous de la fièvre à domicile? |__| O |__| N

2. Si oui, depuis quand? |__| J |__| S |__| M

3. Avez - vous maigri? |__| O |__| N

4. Si oui, de |____| kgs en |________| J, S, M

5. Avez - vous des démangeaisons? |__| O |__| N

6. Si oui, depuis quand? |____| j, s, m; Localisation: ---------------------

7. Avez -vous de la toux? |__|O |__| N

8. Si oui, sèche |__| grasse |__| sanglante |__|

9. Si oui, depuis quand? |__| J |__| S |__| M

10. Transpirez- vous beaucoup la nuit? |__| O |__| N

11. Votre appétit est -il conservé? |__| O |__| N

12. Avez- vous mal en avalant? |__| O |__| N

13. Avez -vous des nausées? |__| O |__| N

14. Vomissez- vous? |__| O |__| N

15. Avez-vous mal au ventre? |__| O |__| N

16. Si oui, Localisation: ------------------------------

_{épigastrique, périombilibale, hypochondre, fosse iliaque, hypogastre}

17. Avez - vous des selles liquides ou molles? |__| O |__| N

18. Si oui, |__|/j sang: |__| O |__| N glaires |__|O |__| N

19. Si oui, depuis quand? |__| J |__| S |__| M

20. Avez -vous mal lors de la miction? |__| O |__| N

21. Les urines sont-elles plus fréquentes? |__| O |__| N

22. Avez-vous des pertes/douleurs vaginales? |__| O |__| N

23. Si oui, couleur: ------------------

24. Si oui, malodorantes? |__| O |__| N

25. Si oui, prurigineuses? |__| O |__| N

26. Etes - vous anormalement fatigué? |__| O |__| N

27. Echelle de performance: 1 |__| 2 |__| 3 |__|

28. Avez-vous déjà eu une des maladies suivantes:

Zona |__| TBC |__| Abcès cérébraux |__| Candidose buccale |__|

Pneumonie répétée |__| Sinusite répétée |__| Diabète |__| HTA |__|

29. Avez-vous des céphalées? |__| O |__| N

30. Avez - vous des troubles visuels? |__| O |__| N

31. Avez - vous des fourmillements ou douleurs dans les jambes/pieds? |__| O |__| N

32. Avez - vous de nouvelles lésions sur la peau? |__| O |__| N